Salud paga a EPS por la afiliación de 89.000 muertos

Según la Contraloría, por esta falla se pierden 50.000 millones de pesos al año. No es la única irregularidad grave causada por deficiencias en bases de datos, dice el ente de control.

La existencia de 89.000 personas muertas que hoy siguen estando afiliadas al sistema de salud, y por las que se les reconoce a las EPS un pago cercano a los 50.000 millones de pesos anuales, es apenas una de las fallas que evidencian, según la Contraloría General de la República, una “debilidad histórica” en los sistemas de información en el sector salud.

En un informe sobre el tema presentado recientemente en Bogotá, la contralora (e) delegada para el Sector Social, Alba Lucía Londoño, explicó que 47.161 de estos fallecidos aparecen afiliados al régimen subsidiado y 42.032, al contributivo.

De acuerdo con el ente de control, inconsistencias como esta, que constituyen un fraude al sistema, se presentan por fallas en los cruces de datos entre la Registraduría Nacional y la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), condición que, presume la Contraloría, se utiliza de manera dolosa para desviar los recursos del sistema.

Este tipo de deficiencias en los sistemas de información, que ponen en riesgo las finanzas del sector y la calidad de la atención de los afiliados, ya habían sido objeto de análisis por la Corte Constitucional, que en la sentencia T-760 del 2008 impuso una serie de tareas al Ministerio de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud, para resolverlas en un plazo definido.

No obstante, para la Contraloría, estas no han sido subsanadas en su totalidad. De hecho, en el auto 261 de noviembre del 2012, la Corte insistió en la necesidad de solucionarlas.

Cabe aclarar, sin embargo, que la responsabilidad de las bases de datos no recae solo en el Ministerio y en la Supersalud; es necesario tener en cuenta la información de las EPS, los entes territoriales y el mismo Fosyga, los que, según la Contraloría, deben armonizar sus datos para prevenir estos desfases.

MÁS IRREGULARIDADES

El ente de control también detectó repeticiones de los registros de 190.000 afiliados en el mismo régimen, por razones como fallas de ortografía, incongruencia en los números de los documentos de identificación, cambio en algunas letras de los nombres o ausencia de ellas. La Contraloría señala que, si bien esto puede interpretarse como una falla involuntaria, en ocasiones también puede utilizarse para inflar el número de afiliados de manera fraudulenta.

Llama la atención que, a pesar de que el sistema de salud permite a los afiliados incluir a sus hijos como beneficiarios bajo ciertas condiciones, 272.000 afiliados en el 2011 y 189.000 en el 2013 no los registraron, es decir que no aparecen incluidos como componentes del grupo familiar, a pesar de que tienen derecho a la afiliación.

A lo anterior se suman otras prácticas fraudulentas, como un número significativo de personas que tienen registro de afiliación, pero que no aparecen en el sistema y a los que se les niegan los servicios (la Contraloría está cuantificando estas cifras), y dobles afiliaciones, es decir, usuarios que aparecen tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, lo que lleva al sistema de salud a pagar más de una vez por la misma persona.

Según la Contralora Delegada, en algunos municipios se ha evidenciado, de forma sistemática, la presencia de personas en el régimen subsidiado a pesar de tener vinculación laboral conocida, incluso en organismos oficiales como algunos cuerpos legislativos (concejos municipales).

“Estas y otras deficiencias en las bases de datos –dice Alba Lucía Londoño– perjudican de manera directa la posibilidad de que los afiliados tengan atención en salud a través de las EPS y son una barrera para el goce efectivo de este derecho, por lo que la Contraloría insiste en buscar soluciones inmediatas a este problema, que genera el desangre de una cantidad de recursos que incrementan la crisis financiera del sector”.

Pese a lo anterior, la Contraloría reconoce los avances en el mejoramiento de los sistemas de información en los últimos años. Pero, aclara, estos no han sido suficientes.

Insiste la contralora Londoño en que “detrás de cada uno de los 42 millones de afiliados hay una vida con necesidades de salud por solucionar”.

$ 395.000 millones recuperados

El viceministro de Protección Social, Norman Julio Muñoz, aseguró que, de manera regular, el Ministerio de Salud hace auditorías a la BDUA, a fin de revisar los afiliados fallecidos, los beneficiarios sin cotizante y más de un cónyuge activo en forma simultánea por cotizante, entre otros.

Así, entre enero del 2011 y lo corrido de diciembre del 2013 se han identificado recursos reconocidos sin justa causa por 473.000 millones de pesos, de los cuales se han recuperado a la fecha 395.000 millones y están en proceso de recuperación 78.000 millones.

Las auditorías son puestas en conocimiento de las EPS, para que aclaren o restituyan los recursos.

DURA ADVERTENCIA POR EL SUBSIDIADO

Ulahy Beltrán, asesor en salud de la contralora Sandra Morelli, aseguró que el ente de control les dirigió una función de advertencia al Ministro de Salud, al Superintendente Nacional de Salud, a los entes territoriales, a las EPS del régimen subsidiado y al operador fiduciario del Fosyga “por el riesgo que están corriendo los recursos que financian dicho régimen, por irregularidades que vienen ocurriendo en sus bases de datos de afiliados”.

Según Beltrán, hay tres situaciones que generan preocupación a la Contraloría. La primera es el indebido manejo de las bases, que ocurre cuando las EPS del subsidiado cargan los datos de los usuarios a la BDUA del Fosyga y los retiran antes de que los entes territoriales hagan las respectivas validaciones.

La segunda es el uso indebido de recursos públicos, toda vez que en un mismo periodo varía el número de usuarios, sin justificación y sin la respectiva comprobación.

La tercera son los pagos a las EPS, con recursos del sistema, de usuarios que fueron cargados en la BDUA el primer día habilitado para tal fin, y que se descargan antes de que se validen; estos afiliados permanecen en las bases de datos entre 8 y 20 días. Deberían estar todo el año.

Por ello, Morelli requirió que en un plazo de diez días, tras recibida esa función de advertencia, el Ministerio y la Supersalud le informen “qué medidas están siendo o serán implementadas”.

MÁS CARNÉS QUE COBERTURA

En el país se habla de grandes logros en cobertura en salud, pues cerca de 41 millones de colombianos tienen un carné que los acredita como integrantes del sistema de aseguramiento, el cual solo tenía 15,7 por ciento de la población cobijada en 1990 y 58 por ciento en 1997.

No obstante, según denuncia la Contraloría General, “el 37 por ciento de los afiliados no es atendido durante el año en ninguno de los servicios de salud, y entre los más pobres esa ausencia de atención sube al 57 por ciento”.

Servicios no prestados, exámenes y ayudas diagnósticas no realizadas, medicamentos no suministrados, disentimiento de la solicitud del usuario por demoras en la atención son algunas de las razones de dicha cifra, que llevó al organismo de control a solicitar que valore el servicio por la atención, mas no por el aseguramiento.

Pese a la no prestación del vital servicio, según halló la Contraloría, el gasto público no mengua. El ente de vigilancia destacó que mientras en 1996 la participación del gasto público en salud era de apenas 0,6 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB), en el 2011 ya estaba en 6,4 por ciento.

Según la Contraloría, como producto de hallazgos fiscales y beneficios del proceso auditor, entre 2010 y 2013 se produjeron hallazgos, recuperaciones y ahorros por cinco billones de pesos, monto que incluye el caso de Saludcoop, donde se busca el retorno, a favor del sistema de salud, de la plata que se desvió en inversiones que nada tenían que ver con la financiación de este servicio.

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